Amalgam gigi telah digunakan untuk merestorasi gigi selama hampir dua ratus tahun, dan keraguan tentang kontradiksi yang nyata dalam menyediakan layanan perawatan kesehatan dengan bahan yang mengandung merkuri telah bertahan sepanjang waktu. Dalam profesi kedokteran gigi selalu ada sentimen anti-amalgam, gerakan "bebas merkuri". Sementara ekspresi sentimen tersebut telah berkembang dalam beberapa tahun terakhir karena semakin mudah untuk mencapai kedokteran gigi restoratif yang baik dengan komposit, sikap umum dokter gigi terhadap amalgam dapat diringkas sebagai “tidak ada yang salah dengan itu secara ilmiah, kami hanya tidak menggunakannya terlalu banyak lagi."

Untuk menanyakan apakah ada sesuatu yang salah atau tidak secara ilmiah dengan amalgam, kita harus melihat literatur yang luas tentang paparan, toksikologi dan penilaian risiko merkuri. Sebagian besar terletak di luar sumber informasi yang biasanya diketahui oleh dokter gigi. Bahkan banyak literatur tentang paparan merkuri dari amalgam ada di luar jurnal kedokteran gigi. Pemeriksaan literatur yang diperluas ini dapat menjelaskan beberapa asumsi bahwa kedokteran gigi telah membuat tentang keamanan amalgam, dan dapat membantu menjelaskan mengapa beberapa dokter gigi terus-menerus menolak penggunaan amalgam dalam kedokteran gigi restoratif.

Tidak ada sekarang yang membantah bahwa amalgam gigi melepaskan logam merkuri ke lingkungannya pada tingkat tertentu, dan akan menarik untuk secara singkat merangkum beberapa bukti untuk paparan tersebut. Toksikologi merkuri adalah topik yang terlalu luas untuk artikel pendek, dan ditinjau secara menyeluruh di tempat lain. Subjek penilaian risiko, bagaimanapun, langsung menjadi inti perdebatan tentang apakah amalgam aman, atau tidak, untuk penggunaan yang tidak dibatasi dalam populasi secara luas.

Jenis Logam Apa yang Ada di Dental Amalgam?

Karena merupakan campuran dingin, amalgam tidak dapat memenuhi definisi paduan, yang harus merupakan campuran logam yang dibentuk dalam keadaan cair. Ia juga tidak dapat memenuhi definisi senyawa ionik seperti garam, yang harus memiliki pertukaran elektron yang menghasilkan kisi ion bermuatan. Ini paling memenuhi definisi koloid antar logam, atau emulsi padat, di mana bahan matriks tidak sepenuhnya bereaksi, dan dapat diperoleh kembali. Gambar 1 menunjukkan mikrograf sampel metalurgi poles dari amalgam gigi yang telah dibuat terkesan oleh probe mikroskopis. Pada setiap titik tekanan, tetesan merkuri cair diperas. ¹

Haley (2007)² mengukur pelepasan merkuri secara in-vitro dari sampel tumpahan tunggal Tytin®, Dispersalloy®, dan Valiant®, masing-masing dengan luas permukaan 1 cm2. Setelah penyimpanan selama sembilan puluh hari agar reaksi pengaturan awal selesai, sampel ditempatkan dalam air suling pada suhu kamar, 23˚C, dan tidak diaduk. Air suling diubah dan dianalisis setiap hari selama 25 hari, menggunakan Nippon Direct Mercury Analyzer. Merkuri dilepaskan dalam kondisi ini dengan kecepatan 4.5-22 mikrogram setiap hari, per sentimeter persegi. Chew (1991)³ melaporkan bahwa merkuri larut dari amalgam ke dalam air suling pada suhu 37˚C dengan kecepatan hingga 43 mikrogram per hari, sementara Gross dan Harrison (1989)⁴ melaporkan 37.5 mikrogram per hari dalam larutan Ringer.

Distribusi Merkuri Gigi Di Seluruh Tubuh

Sejumlah penelitian, termasuk penelitian otopsi, telah menunjukkan tingkat merkuri yang lebih tinggi dalam jaringan manusia dengan tambalan amalgam, dibandingkan dengan mereka yang tidak terpapar sama. Peningkatan beban amalgam dikaitkan dengan peningkatan konsentrasi merkuri di udara yang dihembuskan; air liur; darah; kotoran; air seni; berbagai jaringan termasuk hati, ginjal, kelenjar pituitari, otak, dll; cairan ketuban, darah tali pusat, plasenta dan jaringan janin; kolostrum dan ASI.⁵

Eksperimen klasik yang paling grafis yang menunjukkan distribusi in-vivo merkuri dari tambalan amalgam adalah "studi domba dan monyet" yang terkenal dari Hahn, et. Al. (1989 dan 1990).^6,7 Seekor domba hamil diberi dua belas tambalan amalgam oklusal yang diberi label radioaktif ²⁰³Hg, sebuah elemen yang tidak ada di alam, dan memiliki waktu paruh 46 hari. Tambalan diukir dari oklusi, dan mulut hewan tetap dikemas dan dibilas untuk mencegah menelan materi berlebih selama operasi. Setelah tiga puluh hari, itu dikorbankan. Merkuri radioaktif terkonsentrasi di hati, ginjal, saluran pencernaan dan tulang rahang, tetapi setiap jaringan, termasuk jaringan janin, menerima paparan yang terukur. Autoradiogram seluruh hewan, setelah gigi dicabut, ditunjukkan pada gambar 2.

Percobaan domba dikritik karena menggunakan hewan yang makan dan mengunyah dengan cara yang pada dasarnya berbeda dari manusia, sehingga kelompok tersebut mengulangi percobaan menggunakan monyet, dengan hasil yang sama.

25 Skare I, Engqvist A. Paparan merkuri dan perak pada manusia yang dilepaskan dari restorasi amalgam gigi. Arch Environ Health 1994; 49 (5): 384–94.

Peran Penilaian Risiko 

Bukti keterpaparan adalah satu hal, tetapi jika “dosis membuat racun,” seperti yang sering kita dengar sehubungan dengan paparan merkuri dari amalgam gigi, penentuan tingkat paparan apa yang beracun dan untuk siapa provinsi risikonya penilaian. Penilaian risiko adalah seperangkat prosedur formal yang menggunakan data yang tersedia dalam literatur ilmiah, untuk mengusulkan tingkat keterpaparan yang mungkin dapat diterima dalam keadaan tertentu, kepada pihak berwenang yang bertanggung jawab untuk manajemen risiko. Ini adalah proses yang biasa digunakan dalam teknik, seperti, misalnya, departemen pekerjaan umum perlu mengetahui kemungkinan jembatan gagal di bawah beban sebelum menetapkan batas berat di atasnya.

Ada sejumlah lembaga yang bertanggung jawab untuk mengatur paparan manusia terhadap zat beracun, diantaranya FDA, EPA, dan OSHA. Semuanya bergantung pada prosedur penilaian risiko untuk menetapkan batas residu yang dapat diterima untuk bahan kimia, termasuk merkuri, dalam ikan dan makanan lain yang kita makan, air yang kita minum, dan udara yang kita hirup. Badan-badan ini kemudian menetapkan batas yang dapat diberlakukan secara hukum pada eksposur manusia yang dinyatakan dengan berbagai nama, seperti batas paparan peraturan (REL), dosis referensi (RfD), konsentrasi referensi (RfC), batas harian yang dapat ditoleransi (TDL), dll., yang semuanya memiliki arti yang sama: seberapa banyak eksposur yang diizinkan dalam kondisi yang menjadi tanggung jawab agensi. Tingkat yang diijinkan ini haruslah salah satu yang diharapkan tidak ada hasil kesehatan yang negatif dalam populasi yang tercakup dalam peraturan tersebut.

Menetapkan REL

Untuk menerapkan metode penilaian risiko untuk kemungkinan toksisitas merkuri dari amalgam gigi, kami harus menentukan dosis merkuri yang terpapar pada orang dari tambalannya, dan membandingkannya dengan standar keamanan yang ditetapkan untuk jenis paparan tersebut. Toksikologi merkuri menyadari bahwa pengaruhnya terhadap tubuh sangat bergantung pada spesies kimiawi yang terlibat, dan jalur pemaparan. Hampir semua penelitian tentang toksisitas amalgam mengasumsikan bahwa spesies toksik utama yang terlibat adalah uap merkuri logam (Hg˚) yang dikeluarkan oleh tambalan, dihirup ke paru-paru dan diserap dengan kecepatan 80%. Spesies dan rute lain diketahui terlibat, termasuk logam merkuri yang dilarutkan dalam air liur, partikel terkelupas dan produk korosi yang tertelan, atau metil merkuri yang dihasilkan dari Hg˚ oleh bakteri usus. Jalur yang lebih eksotis telah diidentifikasi, seperti penyerapan Hg˚ ke dalam otak melalui epitel olfaktorius, atau transpor aksonal retrograde merkuri dari tulang rahang ke otak. Pajanan ini tidak diketahui jumlahnya, atau diasumsikan jauh lebih kecil daripada inhalasi oral, sehingga sebagian besar penelitian tentang amalgam merkuri terkonsentrasi di sana.

Sistem saraf pusat dianggap sebagai organ target paling sensitif untuk paparan uap merkuri. Efek toksik yang sudah mapan pada ginjal dan paru-paru diperkirakan memiliki ambang batas paparan yang lebih tinggi. Efek karena hipersensitivitas, autoimunitas, dan mekanisme jenis alergi lainnya tidak dapat diperhitungkan oleh model respons-dosis, (yang menimbulkan pertanyaan, seberapa jarang alergi terhadap merkuri?) Oleh karena itu, para peneliti dan agensi berusaha untuk menetapkan RELs rendah. tingkat paparan Hg˚ kronis telah melihat berbagai ukuran efek SSP. Beberapa studi kunci (diringkas dalam tabel 1) telah diterbitkan selama bertahun-tahun yang menghubungkan jumlah paparan uap merkuri dengan tanda-tanda disfungsi SSP yang dapat diukur. Ini adalah studi yang diandalkan oleh para ilmuwan penilaian risiko.

———————————————————————————————————————————————————— ——————

Tabel 1. Studi utama yang telah digunakan untuk menghitung konsentrasi referensi untuk uap merkuri logam, dinyatakan sebagai mikrogram per meter kubik udara. Tanda bintang * menunjukkan konsentrasi udara yang telah diturunkan dengan mengubah nilai darah atau urin menjadi setara udara menurut faktor konversi dari Roels et al (1987).

—————————————————————————————————————————————————— ——————-

Praktik penilaian risiko mengakui bahwa data eksposur dan efek yang dikumpulkan untuk orang dewasa, sebagian besar laki-laki, pekerja dalam pengaturan pekerjaan tidak dapat digunakan dalam bentuk mentahnya sebagai indikasi tingkat aman bagi semua orang. Ada banyak jenis ketidakpastian dalam data:

• LOAEL vs NOAEL. Tak satu pun dari data keterpaparan yang dikumpulkan dalam studi kunci telah dilaporkan dengan cara yang menampilkan kurva dosis-respons yang jelas untuk efek SSP yang diukur. Dengan demikian, mereka tidak menunjukkan dosis ambang batas yang pasti untuk timbulnya efek. Dengan kata lain, tidak ada penentuan "No-Observed-Adverse-Effect-Level" (NOAEL). Studi masing-masing menunjuk ke "Terendah-Observed-Efek-merugikan-Level" (LOAEL), yang tidak dianggap sebagai definitif.
• Variabilitas manusia. Ada banyak kelompok orang yang lebih sensitif dalam populasi umum: bayi dan anak-anak dengan sistem saraf yang berkembang lebih sensitif dan berat badan lebih rendah; orang dengan gangguan medis; orang dengan peningkatan kepekaan yang ditentukan secara genetik; wanita usia subur dan perbedaan terkait gender lainnya; lansia, untuk beberapa nama. Perbedaan antarpribadi yang tidak diperhitungkan dalam data membuat ketidakpastian.
• Data reproduksi dan perkembangan. Beberapa lembaga, seperti California EPA, lebih menekankan pada data reproduksi dan perkembangan, dan memasukkan tingkat ketidakpastian tambahan ke dalam perhitungan mereka jika ada kekurangan.
• Data antar spesies. Mengubah data penelitian hewan menjadi pengalaman manusia tidak pernah langsung, tetapi pertimbangan faktor ini tidak berlaku dalam hal ini, karena studi utama yang dikutip di sini semua subjek manusia yang terlibat.

REL yang dipublikasikan untuk paparan uap merkuri kronis pada populasi umum dirangkum dalam Tabel 2. REL yang dimaksudkan untuk mengatur paparan untuk seluruh populasi dihitung untuk memastikan bahwa tidak ada ekspektasi yang masuk akal akan efek kesehatan yang merugikan bagi siapa pun, sehingga paparan yang diizinkan dikurangi dari tingkat efek terendah yang diamati dengan aritmatika "faktor ketidakpastian" (UF). Faktor ketidakpastian tidak diputuskan oleh aturan yang tegas dan cepat, tetapi oleh kebijakan - seberapa berhati-hati badan pengatur tersebut, dan seberapa yakin mereka dalam data.

Dalam kasus US EPA, misalnya, tingkat efek (9 µg-Hg / meter kubik udara) dikurangi dengan faktor 3 karena ketergantungan pada LOAEL, dan dengan faktor 10 untuk menjelaskan variabilitas manusia, untuk total UF 30. Hal ini menghasilkan batas yang diizinkan sebesar 0.3 µg-Hg / meter kubik udara. ⁸

California EPA menambahkan UF tambahan 10 karena kurangnya data reproduksi dan perkembangan untuk Hg0, membuat batasnya sepuluh kali lebih ketat, 0.03 µg Hg / meter kubik udara. ⁹

Richardson (2009) mengidentifikasi studi Ngim et al¹⁰ sebagai yang paling tepat untuk mengembangkan suatu REL, karena hal ini dilakukan baik oleh dokter gigi pria maupun wanita di Singapura, yang secara kronis terpapar uap merkuri dalam kadar rendah tanpa adanya gas klorin (lihat di bawah). Dia menggunakan UF 10 daripada 3 untuk LOAEL, dengan alasan bahwa bayi dan anak-anak jauh lebih sensitif daripada faktor 3 dapat menjelaskan. Menerapkan UF 10 untuk variabilitas manusia, dengan total UF 100, dia merekomendasikan agar Health Canada menetapkan REL mereka untuk uap merkuri kronis pada 0.06 µg Hg / meter kubik udara.¹¹

Lettmeier et al (2010) menemukan efek objektif (ataksia gerbang) dan subyektif (kesedihan) yang sangat signifikan secara statistik pada penambang emas skala kecil di Afrika, yang menggunakan merkuri untuk memisahkan emas dari bijih yang dihancurkan, pada tingkat paparan yang lebih rendah, 3 µg Hg / udara meter kubik. Mengikuti US EPA, mereka menerapkan kisaran UF 30-50, dan menyarankan REL antara 0.1 dan 0.07 µg Hg / meter kubik udara.¹²

—————————————————————————————————————————————————— —————-

Tabel 2. REL yang dipublikasikan untuk paparan uap Hg0 tingkat rendah dan kronis pada populasi umum, tanpa paparan pekerjaan. * Konversi ke dosis serap, µg Hg / kg-hari, dari Richardson (2011).

————————————————————————————————————————————————————— —————–

Masalah dengan REL

EPA AS terakhir kali merevisi REL uap merkuri mereka (0.3 µg Hg / meter kubik udara) pada tahun 1995, dan meskipun mereka menegaskannya kembali pada tahun 2007, mereka mengakui bahwa makalah yang lebih baru telah diterbitkan yang dapat meyakinkan mereka untuk merevisi REL ke bawah. Makalah yang lebih tua dari Fawer et al (1983) ¹³ dan Piikivi, et al (1989 a, b, c)^{14, 15, 16}, sangat bergantung pada pengukuran paparan merkuri dan efek CNS pada pekerja chloralkali. Chloralkali adalah proses industri kimia abad kesembilan belas di mana air garam diapungkan di atas lapisan tipis merkuri cair, dan dihidrolisis dengan arus listrik untuk menghasilkan natrium hipoklorit, natrium hidroksida, natrium klorat, gas klorin, dan produk lainnya. Merkuri bertindak sebagai salah satu elektroda. Pekerja di pabrik seperti itu tidak hanya terpapar merkuri di udara, tetapi juga gas klorin.

Paparan uap merkuri dan gas klorin secara bersamaan mengubah dinamika paparan manusia. Hg˚ dioksidasi sebagian oleh klorin di udara menjadi Hg²⁺, atau HgCl₂, yang mengurangi permeabilitasnya di paru-paru, dan secara dramatis mengubah distribusinya di dalam tubuh. Secara khusus, HgCl₂ diserap dari udara melalui paru-paru tidak masuk ke dalam sel, atau melalui sawar darah-otak, semudah Hg˚. Misalnya, Suzuki et al (1976)¹⁷ menunjukkan bahwa pekerja yang terpapar Hg˚ saja memiliki rasio Hg dalam sel darah merah terhadap plasma 1.5 -2.0 hingga 1, sementara pekerja kloralkali yang terpapar merkuri dan klorin memiliki rasio Hg dalam sel darah merah terhadap plasma 0.02 hingga 1, kira-kira seratus kali lebih sedikit di dalam sel. Fenomena ini akan menyebabkan merkuri berpartisi jauh lebih banyak ke ginjal daripada otak. Indikator paparan, merkuri urin, akan sama untuk kedua jenis pekerja, tetapi pekerja chloralkali akan memiliki efek SSP yang jauh lebih sedikit. Dengan memeriksa sebagian besar subjek pekerja chloralkali, sensitivitas SSP terhadap paparan merkuri akan diremehkan, dan REL berdasarkan studi ini akan dilebih-lebihkan.

Di antara makalah yang lebih baru adalah karya Echeverria, et al, (2006)¹⁸ yang menemukan efek neurobehavioral dan neuropsikologis yang signifikan pada dokter gigi dan staf, jauh di bawah ketinggian udara 25 µg Hg / meter kubik, menggunakan tes standar yang sudah mapan. Sekali lagi, tidak ada ambang batas yang terdeteksi.

Menerapkan Mercury RELs ke Dental Amalgam

Ada perbedaan dalam literatur mengenai dosis paparan merkuri dari amalgam, tetapi ada konsensus yang luas tentang beberapa angka yang terlibat, dirangkum dalam Tabel 3. Ini membantu untuk mengingat angka-angka dasar ini, karena semua penulis menggunakannya dalam perhitungan mereka . Ini juga membantu untuk mengingat fakta bahwa data keterpaparan ini hanyalah analogi pemaparan ke otak. Ada data hewan dan data manusia post-mortem, tetapi tidak ada tentang pergerakan aktual merkuri ke dalam otak para pekerja yang terlibat dalam penelitian ini.

———————————————————————————————————————————————————— ——————

Tabel 3. referensi:

• a- Mackert dan Berglund (1997)
• b- Skare dan Engkvist (1994)
• c- ditinjau dalam Richardson (2011)
• d- Roels, dkk (1987)

————————————————————————————————————————————————————— —————–

Pertengahan tahun 1990-an diterbitkannya dua penilaian yang berbeda mengenai paparan dan keamanan amalgam. Salah satu yang paling berpengaruh pada diskusi dalam komunitas gigi ditulis oleh H.Rodway Mackert dan Anders Berglund (1997)¹⁹, profesor gigi di Medical College of Georgia, dan Umea University di Swedia. Ini adalah kertas di mana klaim dibuat bahwa dibutuhkan hingga 450 permukaan amalgam untuk mendekati dosis beracun. Penulis ini mengutip makalah yang cenderung mengabaikan efek klorin pada penyerapan merkuri di atmosfer, dan mereka menggunakan batas paparan kerja, (diturunkan untuk pria dewasa yang terpapar delapan jam per hari, lima hari per minggu), sebesar 25 µg-Hg / kubik. meteran udara sebagai REL de-facto mereka. Mereka tidak mempertimbangkan ketidakpastian dalam jumlah tersebut karena akan berlaku untuk seluruh populasi, termasuk anak-anak, yang akan terpapar 24 jam, tujuh hari seminggu.

Perhitungannya adalah sebagai berikut: tingkat efek terendah yang diamati untuk tremor yang disengaja di antara pekerja pria dewasa, terutama pekerja chloralkali, adalah 25 µg-Hg / meter kubik udara yang setara dengan tingkat urin sekitar 30 µg-Hg / gr-kreatinin. Menghitung tingkat kecil merkuri urin dasar yang ditemukan pada orang tanpa tambalan, dan membagi 30 µg dengan kontribusi per permukaan merkuri urin, 0.06 µg-Hg / gr-kreatinin, hasilnya adalah sekitar 450 permukaan yang dibutuhkan untuk mencapai level tersebut .

Sementara itu, G. Mark Richardson, spesialis penilaian risiko yang dipekerjakan oleh Health Canada, dan Margaret Allan, seorang insinyur konsultan, keduanya tidak memiliki pengetahuan tentang kedokteran gigi sebelumnya, ditugaskan oleh lembaga tersebut untuk melakukan penilaian risiko untuk amalgam pada tahun 1995. Mereka datang ke kesimpulan yang sangat berbeda dari Mackert dan Berglund. Dengan menggunakan data efek paparan dan faktor ketidakpastian yang sejalan dengan yang dibahas di atas, mereka mengusulkan untuk Kanada REL untuk uap merkuri sebesar 0.014 µg Hg / kg-hari. Dengan asumsi 2.5 permukaan per tambalan, mereka menghitung kisaran jumlah tambalan yang tidak akan melebihi tingkat paparan untuk lima kelompok usia yang berbeda, berdasarkan berat badan: balita, 0-1; anak-anak, 0-1; remaja, 1-3; dewasa, 2-4; senior, 2-4. Berdasarkan angka-angka ini, Health Canada mengeluarkan serangkaian rekomendasi untuk membatasi penggunaan amalgam, yang dalam praktiknya telah diabaikan secara luas.^{20, 21}

Pada tahun 2009, Badan Pengawas Obat dan Makanan AS, di bawah tekanan dari gugatan warga, menyelesaikan klasifikasi amalgam gigi pra-kapsul, sebuah proses yang semula diamanatkan oleh Kongres pada tahun 1976.²² Mereka mengklasifikasikan amalgam sebagai perangkat Kelas II dengan kontrol pelabelan tertentu, yang berarti bahwa amalgam aman untuk penggunaan yang tidak dibatasi bagi semua orang. Kontrol pelabelan dimaksudkan untuk mengingatkan dokter gigi bahwa mereka akan menangani perangkat yang mengandung merkuri, tetapi tidak ada mandat untuk menyampaikan informasi tersebut kepada pasien.

Dokumen klasifikasi FDA adalah kertas 120 halaman rinci yang argumennya sangat bergantung pada penilaian risiko, membandingkan paparan merkuri amalgam dengan standar udara 0.3 µg-Hg / meter kubik EPA. Namun, analisis FDA hanya menggunakan rata-rata populasi AS yang terpapar amalgam, bukan kisaran penuh, dan, yang luar biasa, tidak mengoreksi dosis per berat badan. Itu memperlakukan anak-anak seolah-olah mereka orang dewasa. Poin-poin ini diperebutkan secara paksa dalam beberapa "petisi untuk dipertimbangkan kembali" yang diajukan oleh kelompok warga dan profesional ke FDA setelah klasifikasi dipublikasikan. Petisi tersebut dianggap cukup meyakinkan oleh pejabat FDA sehingga badan tersebut mengambil langkah langka dengan mengadakan panel ahli untuk mempertimbangkan kembali fakta penilaian risikonya.

Richardson, yang sekarang menjadi konsultan independen, diminta oleh beberapa pemohon untuk memperbarui penilaian risiko aslinya. Analisis baru, menggunakan data rinci tentang jumlah gigi yang ditambal pada populasi AS, menjadi pusat diskusi pada konferensi panel ahli FDA bulan Desember 2010. (Lihat Richardson et al 2011⁵).

Data jumlah gigi yang ditambal pada populasi Amerika berasal dari National Health and Nutrition Examination Survey, sebuah survei nasional terhadap sekitar 12,000 orang berusia 24 bulan ke atas, terakhir diselesaikan pada 2001-2004 oleh National Center for Health Statistics, sebuah divisi dari Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Ini adalah survei yang valid secara statistik yang mewakili seluruh populasi AS.

Survei mengumpulkan data tentang jumlah permukaan gigi yang ditambal, tetapi tidak pada bahan pengisi. Untuk mengoreksi kekurangan ini, kelompok Richardson mengajukan tiga skenario, semua disarankan oleh literatur yang ada: 1) semua permukaan yang terisi adalah amalgam; 2) 50% permukaan yang terisi adalah amalgam; 3) 30% subjek tidak memiliki amalgam, dan 50% sisanya adalah amalgam. Berdasarkan skenario 3, yang mengasumsikan jumlah tambalan amalgam paling sedikit, cara yang dihitung dari dosis merkuri harian yang sebenarnya adalah:

Balita 0.06 µg-Hg / kg-hari
Anak-anak 0.04
Remaja 0.04
Dewasa 0.06
Senior 0.07

Semua tingkat dosis terserap harian ini memenuhi atau melebihi dosis serapan harian Hg0 terkait dengan REL yang dipublikasikan, seperti yang terlihat pada Tabel 2.

Jumlah permukaan amalgam yang tidak akan melebihi REL EPA AS sebesar 0.048 µg-Hg / kg-hari dihitung, untuk balita, anak-anak dan remaja menjadi 6 permukaan. Untuk remaja yang lebih tua, dewasa dan manula, ini adalah 8 permukaan. Agar tidak melebihi REL EPA California, angka-angka itu adalah permukaan 0.6 dan 0.8.

Namun, paparan rata-rata ini tidak menceritakan keseluruhan cerita, dan tidak menunjukkan berapa banyak orang yang melebihi dosis "aman". Meneliti seluruh rentang jumlah gigi yang ditambal dalam populasi, Richardson menghitung bahwa saat ini akan ada 67 juta orang Amerika yang paparan merkuri amalgamnya melebihi REL yang diberlakukan oleh US EPA. Jika California REL yang lebih ketat diterapkan, angka itu akan menjadi 122 juta. Hal ini berbeda dengan analisis FDA tahun 2009, yang hanya memperhitungkan jumlah rata-rata gigi yang ditambal, sehingga memungkinkan populasi yang terpapar sesuai dengan EPA REL saat ini.

Untuk amplifikasi poin ini, Richardson (2003) mengidentifikasi tujuh belas makalah dalam literatur yang menyajikan perkiraan kisaran dosis paparan merkuri dari tambalan amalgam. ²³ Gambar 3 menggambarkan mereka, ditambah data dari makalahnya tahun 2011, yang merepresentasikan dalam bentuk grafik bobot bukti. Garis merah vertikal menandai dosis yang setara dengan California EPA's REL, yang paling ketat dari batas peraturan yang dipublikasikan untuk paparan uap merkuri, dan US EPA's REL, yang paling lunak. Terbukti bahwa sebagian besar peneliti yang makalahnya direpresentasikan pada Gambar 3 akan menyimpulkan bahwa penggunaan amalgam yang tidak dibatasi akan mengakibatkan paparan merkuri yang berlebihan.

Masa Depan Dental Amalgam

Sampai tulisan ini dibuat, Juni 2012, FDA masih belum mengumumkan kesimpulan atas pertimbangannya tentang status regulasi amalgam gigi. Sulit untuk melihat bagaimana agensi dapat memberikan lampu hijau pada amalgam untuk penggunaan yang tidak dibatasi. Jelas bahwa penggunaan yang tidak dibatasi dapat membuat orang terpapar merkuri melebihi REL EPA, batas yang sama yang dipaksa untuk dipatuhi oleh industri tenaga batu bara, dan menghabiskan miliaran dolar untuk melakukannya. EPA memperkirakan bahwa pada 2016, menurunkan emisi merkuri, bersama dengan jelaga dan gas asam, akan menghemat $ 59 miliar hingga $ 140 miliar dalam biaya kesehatan tahunan, mencegah 17,000 kematian dini setahun, bersama dengan penyakit dan kehilangan hari kerja.

Selain itu, kontras antara pendekatan Mackert dan Berglund terhadap keamanan amalgam dan pendekatan Richardson menyoroti polarisasi yang telah mencirikan "perang amalgam" yang bersejarah. Entah kita mengatakan "itu tidak bisa melukai siapa pun," atau "itu pasti akan menyakiti seseorang." Di era kedokteran gigi restoratif berbahan dasar resin yang baik ini, ketika semakin banyak dokter gigi yang berpraktik sepenuhnya tanpa amalgam, kita memiliki kesempatan mudah untuk hidup dengan prinsip kehati-hatian. Saat yang tepat untuk menyerahkan amalgam gigi ke tempatnya yang terhormat dalam sejarah gigi, dan melepaskannya. Kita harus maju dengan dénouementnya - untuk mengembangkan metode untuk melindungi pasien dan staf gigi dari paparan berlebih ketika tambalan dilepas; lindungi staf dari eksposur sesaat yang tinggi, seperti yang terjadi saat mengosongkan perangkap partikulat.

Merkuri gigi mungkin hanya sebagian kecil dari masalah global pencemaran merkuri, tetapi ini adalah bagian yang menjadi tanggung jawab langsung kami sebagai dokter gigi. Kita harus melanjutkan upaya perlindungan lingkungan kita, untuk mengisolasi air limbah yang mengandung merkuri dari aliran limbah, bahkan saat kita menghentikan penggunaannya karena masalah kesehatan manusia.

Stephen M. Koral, DMD, FIAOMT

_________

Untuk detail lebih lengkap tentang subjek ini, lihat "Penilaian Risiko Amalgam 2010" dan "Penilaian Risiko Amalgam 2005. "

Dalam bentuk akhirnya, artikel ini telah diterbitkan pada edisi Februari 2013 dari “Ringkasan Pendidikan Berkelanjutan dalam Kedokteran Gigi." 

Diskusi tambahan tentang penilaian risiko terkait dengan amalgam gigi juga dapat dibaca di “Kertas Posisi IAOMT terhadap Dental Amalgam. "

Referensi

1 Masi, JV. Korosi Bahan Restoratif: Masalah dan Janji. Simposium: Status Quo dan Perspektif Amalgam dan Bahan Gigi Lainnya, 29 April-1 Mei (1994).

2 Haley BE 2007. Hubungan efek toksik merkuri dengan eksaserbasi kondisi medis diklasifikasikan sebagai penyakit Alzheimer. Medical Veritas, 4: 1510–1524.

3 Kunyah CL, Soh G, Lee AS, Yeoh TS. 1991. Pelarutan jangka panjang merkuri dari amalgam yang tidak melepaskan merkuri. Clin Prev Dent, 13 (3): 5-7.

4 Gross, MJ, Harrison, JA 1989. Beberapa fitur elektrokimia dari korosi in vivo pada amalgam gigi. J. Appl. Elektrokimia., 19: 301-310.

5 Richardson GM, R Wilson, D Allard, C Purtill, S Douma dan J Gravière. 2011. Paparan merkuri dan risiko dari amalgam gigi pada populasi AS, pasca-2000. Ilmu Lingkungan Total, 409: 4257-4268.

6 Hahn LJ, Kloiber R, Vimy MJ, Takahashi Y, Lorscheider FL. 1989. Tambalan gigi "perak": sumber paparan merkuri yang terlihat dari pemindaian citra seluruh tubuh dan analisis jaringan. FASEB J, 3 (14): 2641-6.

7 Hahn LJ, Kloiber R, Leininger RW, Vimy MJ, Lorscheider FL. 1990. Pencitraan seluruh tubuh tentang distribusi merkuri yang dilepaskan dari tambalan gigi ke jaringan monyet. FASEB J, 4 (14): 3256-60.

8 USEPA (Badan Perlindungan Lingkungan Amerika Serikat). 1995. Merkuri, berelemen (CASRN 7439-97-6). Sistem Informasi Risiko Terintegrasi. Terakhir diperbarui 1 Juni 1995. On-line di:  http://www.epa.gov/ncea/iris/subst/0370.htm

9 CalEPA (Badan Perlindungan Lingkungan California). 2008. Merkuri, Anorganik - Tingkat Paparan Referensi Kronis dan Ringkasan Toksisitas Kronis. Kantor Penilaian Bahaya Kesehatan Lingkungan, California EPA. Tanggal Desember 2008. Ringkasan on line di: http://www.oehha.ca.gov/air/allrels.html; Detail tersedia di: http://www.oehha.ca.gov/air/hot_spots/2008/AppendixD1_final.pdf#page=2

10 Ngim, CH., Foo, SC, Boey, KW dkk. 1992. Efek neurobehavioral kronis dari unsur merkuri pada dokter gigi. Br. J. Ind. Med., 49 (11): 782-790

11 Richardson, GM, R Brecher, H Scobie, J Hamblen, K Phillips, J Samuelian dan C Smith. 2009. Uap merkuri (Hg0): Melanjutkan ketidakpastian toksikologi, dan menetapkan tingkat paparan referensi Kanada. Toksikologi dan Farmakologi Pengaturan, 53: 32-38

12 Lettmeier B, Boese-O'Reilly S, Drasch G. 2010. Proposal untuk revisi konsentrasi referensi (RfC) untuk uap merkuri pada orang dewasa. Lingkungan Total Sci, 408: 3530-3535

13 Fawer, RF, de Ribaupeirre, Y., Buillemin, MP dkk. 1983. Pengukuran tremor tangan yang disebabkan oleh paparan industri terhadap merkuri logam. Br. J. Ind. Med., 40: 204-208

14 Piikivi, L., 1989a. Refleks kardiovaskular dan paparan jangka panjang yang rendah terhadap uap merkuri. Int. Lengkungan. Pekerjaan. Mengepung. Kesehatan 61, 391–395.

15 Piikivi, L., Hanninen, H., 1989b. Gejala subyektif dan kinerja psikologis pekerja klorin-alkali. Skand. J. Lingkungan Kerja. Kesehatan 15, 69–74.

16 Piikivi, L., Tolonen, U., 1989c. Temuan EEG pada pekerja klor-alkali yang terkena paparan jangka panjang rendah terhadap uap merkuri. Br. J. Ind. Med. 46, 370–375.

17 Suzuki, T., Shishido, S., Ishihara, N., 1976. Interaksi merkuri anorganik ke organik dalam metabolisme mereka dalam tubuh manusia. Int. Lengkungan. Pekerjaan. Environ.Health 38, 103–113.

18 Echeverria, D., Woods, JS, Heyer, NJ, Rohlman, D., Farin, FM, Li, T., Garabedian, CE, 2006. Hubungan antara polimorfisme genetik coproporphyrinogen oksidase, paparan merkuri gigi dan respon neurobehavioral pada manusia. Neurotoksikol. Teratol. 28, 39–48.

19 Mackert JR Jr. dan Berglund A. 1997. Paparan merkuri dari tambalan amalgam gigi: dosis yang diserap dan potensi efek yang merugikan kesehatan. Crit Rev Oral Biol Med 8 (4): 410-36

20 Richardson, GM 1995. Penilaian paparan merkuri dan risiko dari amalgam gigi. Disiapkan atas nama Biro Alat Kesehatan, Cabang Perlindungan Kesehatan, Kesehatan Kanada. 109p. Tanggal 18 Agustus 1995. On line di: http://dsp-psd.communication.gc.ca/Collection/H46-1-36-1995E.pdf   or http://publications.gc.ca/collections/Collection/H46-1-36-1995E.pdf

21 Richardson, GM dan M. Allan. 1996. Penilaian Monte Carlo untuk Paparan Merkuri dan Risiko dari Dental Amalgam. Penilaian Risiko Manusia dan Ekologis, 2 (4): 709-761.

22 FDA AS. 2009. Aturan Akhir Untuk Amalgam Gigi. On line di: http://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/DentalProducts/DentalAmalgam/ucm171115.htm.

23 Diperluas dari: Richardson, GM 2003. Penghirupan materi partikulat yang terkontaminasi merkuri oleh dokter gigi: risiko pekerjaan yang terabaikan. Human and Ecological Risk Assessment, 9 (6): 1519 - 1531. Gambar disediakan oleh penulis melalui komunikasi pribadi.

24 Roels, H., Abdeladim, S., Ceulemans, E. et al. 1987. Hubungan antara konsentrasi merkuri di udara dan dalam darah atau urin pekerja yang terpapar uap merkuri. Ann. Pekerjaan. Hyg., 31 (2): 135-145.

25 Skare I, Engqvist A. Paparan merkuri dan perak pada manusia yang dilepaskan dari restorasi amalgam gigi. Arch Environ Health 1994; 49 (5): 384–94.